Test de perméabilité intestinale

Voici un article de Francis Rocchicchili sur la perméabilité intestinale. L'article date de 2002.

Test de Perméabilité Intestinale

Dr. Francis Rocchiccioli, Laboratoire de Biochimie, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris

« La réponse est le malheur de la question »

Maurice Blanchot

Introduction

Le Test de Perméabilité Intestinale (TPI) est une épreuve dynamique permettant de valider biologiquement l’intégrité ou la pathologie de la muqueuse intestinale. Ses deux principales indications sont en gastroentérologie et en dermatologie et potentiellement dans les troubles envahissants du développement (TED). C’est un test simple, global, puisqu’il s’agit, après ingestion orale de marqueurs, de les caractériser dans l’urine du patient. De nombreux marqueurs ont été utilisés comme le chrome 51 (⁵¹Cr, radioactif ; demi-vie de 28 jours) ou les polyéthylèneglycols (PEG) de différents poids moléculaires, mais actuellement, le D-mannitol et le lactitol, alditols dérivés réduits respectivement du D-mannose et du lactose et d’une innocuité totale, sont le plus couramment utilisés aussi bien chez le nouveau-né, l’enfant que l’adulte (depuis fin 1993, plus de 10.000 épreuves à ce jour à l’hôpital Saint Vincent de Paul) [1].

Principe

Après absorption, le mannitol et le lactitol ont la particularité d’être relativement peu métabolisés, et la mesure de leurs concentrations urinaires permet d’avoir un ordre de grandeur de la taille des pores de l’intestin et par conséquent d’être un reflet de la taille des molécules exogènes qui passent dans la circulation générale. Le TPI est un test différentiel en ce sens que l’on mesure dans l’urine un monomère, le mannitol (M), et un dimère, le lactitol (L) et donc le rapport grosses molécules/petites molécules, soit le rapport L/M, proche de 2 % (1,90 ± 0,59 % [0,67 – 3,08] ; moyenne ± écart-type [extrêmes] ; n = 75). Ceci signifie que la grande majorité des molécules absorbées est sous forme monomérique ou qu’il ne passe normalement chez l’enfant et l’adulte que 2 molécules de lactitol pour 100 de mannitol. Il faut rappeler que le mannitol traverse les villosités intestinales par un transport actif transcellulaire et le lactitol par un transport passif intercellulaire. Quatre remarques sur l’intérêt de la détermination du rapport L/M sont à ajouter :

1. la valeur normale du rapport L/M de la naissance à 6 mois est plus élevée (3,5 %) que chez les enfants et adultes, ce phénomène étant probablement lié à une immaturité fonctionnelle du système digestif entraînant un passage accru de molécules particulièrement pendant la période d’allaitement ;

2. le rapport L/M est calculé après absorption d’alditols ; néanmoins, il rend compte aussi du passage d’autres familles de molécules comme les oligopeptides, d’autant plus qu’il s’agit pour ces derniers d’un passage passif intercellulaire ;

3. toute pathologie digestive se traduit toujours par une augmentation du rapport L/M ; on peut affiner le diagnostic différentiel en comparant les clairances au mannitol et au lactitol observées chez le patient aux normales des clairances respectives (mannitol : 16,5 ± 5,8 % [6,1 – 38,9] ; lactitol: 0,33 ± 0,13 % [0,11 – 0,65]), l’augmentation du rapport L/M pouvant se traduire suivant les pathologies aussi bien par une augmentation de la clairance au lactitol que par une diminution de la clairance au mannitol.

4. bien que très fiable et relativement constant dans des conditions basales, le rapport L/M peut varier dans des proportions énormes sur des périodes extrêmement courtes dans certaines circonstances (gastroentérites, stress, réanimation, etc). D’autres orateurs l’ont déjà signalé dans les précédents exposés, la muqueuse intestinale (intestin grêle) est un tissu vivant qui peut se modifier et se régénérer très rapidement.

Protocole

Le protocole du TPI est simple : il suffit, après avoir vidé sa vessie, de boire le matin à jeun une solution hyperosmolaire de mannitol et lactitol (à une concentration de 100 g par L de chaque) à raison de 10 mL par tranche de 10 kg et un maximum de 50 mL pour les adultes. Il faut ensuite rester à jeun pendant les 2 h qui suivent, boire de l’eau à volonté durant encore 3 h et réunir sur les 5 h de l’épreuve toutes les mictions dans un flacon à envoyer à mon laboratoire.

Ce test dit « à jeun » peut être complété si nécessaire par un test de provocation à réaliser uniquement en milieu hospitalier, plus particulièrement quand le clinicien suspecte précisément un allergène comme responsable des troubles gastro-intestinaux du patient. Le TPI se déroule de la même façon avec prise simultanée à jeun de 100 g de l’allergène suspecté et la même quantité de mannitol et lactitol que dans le test à jeun. Les normales observées expérimentalement chez les mêmes patients ayant subi les deux épreuves sur un temps rapproché sont légèrement plus basses en provocation qu’à jeun (n = 25) : rapport L/M à 1,58 ± 0,40 % [0,99-2,47], clairance au mannitol 17,4 ± 5,5 % [7,9 – 30,7], clairance au lactitol : 0,26 ± 0,09 % [0,16 – 0,59] et rapport P/J : 0,85 ± 0,25 % [0,46 – 1,37]. Un rapport P/J supérieur à 1,5 sera considéré comme pathologique.

Indications

Les indications du TPI sont multiples : les gastroentérites (bactériennes, virales ou parasitaires), les maladies inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn, etc...), les intolérances alimentaires (maladie cœliaque, intolérance aux protéines de lait de vache, etc). D’autres maladies intestinales ou cutanées peuvent également se traduire par des rapports L/M pathologiques : eczéma, dermatite atopique, mucoviscidose, choc anaphylactique, etc. Mon expérience relativement récente dans les TED montre que le rapport L/M y est perturbé dans 20 à 30 % des cas étudiés jusqu’à présent.

Relation entre la perméabilité intestinale et l’indolylacrylylglycine

Je voudrais, pour terminer, libérer votre esprit de la tendance à associer nécessairement une fonction à un paramètre. Vous avez tous vu l’association entre l’indolylacrylylglycine (IAG) et la perméabilité intestinale dans une des diapositives du conférencier précédent. C’est une notion qui émane en fait du Pr. Reichelt qui se réfère aux augmentations simultanées de l’IAG et des casomorphines urinaires [2] et je le cite : « des taux accrus d’IAG révèlent une plus grande perméabilité intestinale ». Son disciple, le Pr. Paul Shattock, le signale également [3]. Même si la corrélation est positive, cela n’a dans mon esprit strictement aucun sens biochimique. L’impact de la flore intestinale sur le tryptophane est évidemment bien répertorié et les bactéries dégradent le tryptophane en indole (test à l’indican) lors de constipations chroniques, rien n’est plus banal. Toutefois les bactéries ne présentent pas de systèmes de conjugaison à la glycine, car ces conjugués sont en effet exclusivement formés dans le foie humain grâce à des N-acyl-transférases. La partie du squelette carboné qui se combine à la glycine provient très généralement du catabolisme d’un acide aminé (phénylalanine, leucine, tryptophane, ….) et peut être aussi bien de structure aromatique qu’aliphatique ; les exemples sont multiples : acide hippurique (ou benzoylglycine), phénylpropionylglycine [4], isovalérylglycine [5], tiglylglycine [6]... L’acide b-indolylacrylique, précurseur de l’IAG, est lui-même un métabolite connu du tryptophane et l’IAG n’échappe donc pas à cette règle ; son incidence dans les TED doit plutôt être recherchée en relation avec le catabolisme du tryptophane dans lequel un autre produit-phare, la sérotonine, y est déjà perturbé.

Références

1. Kalach N, Rocchiccioli F, de Boissieu D, Benhamou PH, Dupont C. Intestinal permeability in children: variation with age and reliability in the diagnosis of cow's milk allergy. Acta Paediatr 90, 499-504 (2001).

2. http://pages.infinit.net/autisme/activites/reichelt.html

3. http://perso.wanadoo.fr/sesame.autisme44/autisme/warter135/page2.htm

4. Rocchiccioli F, Cartier PH, Bougnères PF. Mass spectrometric identification of abnormal aromatic compounds in the urine of a child with Reye's like syndrome. Biomed Mass Spectrom 11, 127-31 (1984).

5. Tanaka K, Isselbacher KJ. The isolation and identification of N-isovalerylglycine from urine of patients with isovaleryl acidemia. J Biol Chem 242, 2966-72 (1967).

6. Gompertz D, Draffan GH. The identification of tiglylglycine in the urine of a child with b-methylcrotonylglycinuria. Clin Chim Acta 37, 405-10 (1972).